谢某, 女, 52岁。2010年10月20日初诊。
心悸 、心烦 伴头痛 、头晕3年。
初诊 :患者于3年前无明显诱因出现心慌 、心烦伴头痛、头晕,遇事加重,颈项僵硬,巅顶发热,于我院行心电图,头颅CT均示正常,睡眠欠佳,其余正常。舌红苔薄黄,脉弦细,BP:120/80mmHg 。方拟丹栀逍遥散合越鞠丸加减 。诊断为“郁证”(植物神经功能紊乱)。患者情志不舒,肝失疏泄,气机郁滞,郁久化热伤阴扰神,心失所养。治宜疏肝解郁,行气化滞,方拟丹栀逍遥散合越鞠丸。处方:炒栀子10g、 丹皮10g 、柴胡10 g、 当归10g、白芍12g 、制苍术10 g 、远志10 g、 茯苓15g 、 薄荷10g、 制香附10g、 神曲10g 、川芎15 g 、 葛根12g 、 石决明30g(先煎、), 珍珠母30g(先煎、), 甘草6g。水煎服,日一剂,分两次服,连服一周。
二诊(2010年10月27日):心烦好转,偶尔头痛,仍心慌,口干口苦,睡眠欠佳,表现为入睡时间较长,颈项僵酸,其余正常。舌红苔薄黄,脉弦细。BP:115/80mmHg 。处方: 炒栀子10g、丹皮10g、柴胡10g、 当归10g、白芍12g、制苍术10g、 远志10g、 石菖蒲10g、 茯苓15g、薄荷10g、黄柏10g、知母10g、炒枣仁15g、甘草6 g。水煎服,日一剂,分两次服,连服一周。
三诊(2010年11月3日):诉睡眠、颈项僵酸好转,仍头晕,持续4至5分钟,可自行缓解,无视物旋转,无恶心呕吐等,口干口苦,头痛游走不定,舌红苔薄黄,脉弦。BP:130/90mmHg 。处方: 炒栀子10g 、 丹皮10g、 柴胡10g、 当归10g、 生地10g、制苍术10g、赤白芍各10g、川芎15g、制香附10g、薄荷10g、 葛根12g、炒枣仁15g、石决明30g(先煎)、珍珠母30g(先煎)、远志10g、甘草6g。水煎服,日一剂,分两次服,连服一周。
四诊(2010年11月10日):诸症皆有好转,仍多梦,头枕部发热,舌红苔薄微黄,脉弦。BP:120/80mmHg 。处方:守上方加山茱萸15g、山药20g、茯神15g、黄柏10g、知母10g。水煎服,日一剂,分两次服,连服一周。
按:植物神经功能紊乱是一种内脏功能失调的综合征。多有心理社会因素诱发,人体部分生理功能暂时性失调,神经内分泌出现相关改变而组织结构并无相应病理改变的综合征。临床诊断依据:自觉症状繁多,而经一些客观检查却查不出客观病理改变。该患者符合以上诊断,该病属中医“郁证”范畴,《素问·举痛论》:“百病生于气也。”《丹溪心法》:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉,故人生诸病多生于郁。”据《素问·至真要大论》中“逸者行之,结者散之,郁者开之”的理论,治以疏肝宁心,行气解郁之法,方拟丹栀逍遥散合越鞠丸加减。因患者病久,故在治疗中,佐以滋阴降火之知柏地黄丸,防肝郁化火日久累及肾阴,体现了中医见微知著,未病先防的诊治特点。
医案信息
[医案标题]:凃晋文疏肝宁心,行气解郁法治疗植物神经功能紊乱
[原始资源]:回顾性医案
中医诊断:(病名)郁证 (证候)肝郁气滞证
西医诊断:植物神经功能紊乱
方 药:丹栀逍遥散合越鞠丸加减
[辨证要点]:患者于3年前无明显诱因出现心慌 、心烦伴头痛、头晕,遇事加重,颈项僵硬,巅顶发热,于我院行心电图,头颅CT均示正常,睡眠欠佳,其余正常。舌红苔薄黄,脉弦细,BP:120/80mmHg 。诊断为“郁证”(植物神经功能紊乱),肝主疏泄,喜条达恶抑郁,患者情志不舒,肝失疏泄,气机郁滞,故见头痛头昏,郁久化热伤阴扰神,心失所养,故见心烦,心悸,眠差,舌红苔黄脉弦细是本病之征。方拟丹栀逍遥散合越鞠丸疏肝解郁,石决明、珍珠母平肝潜阳安神,一方面疏肝解郁,另一方面平肝潜降,以制其阳,两相配合,既治肝郁气滞,又防其变,葛根舒筋通络,缓解颈项僵酸,远志、石菖蒲安神定志,知柏地黄汤滋阴降火。
[疗效]:治疗一月余,诸症消失,显效。
上一篇: 补中益气汤加减治疗重症肌无力
下一篇 : 半夏白术天麻汤加减治疗椎动脉型颈椎病