李某 ,女 ,19岁 。2010年12月1日初诊 。
双上肢发麻一年余 ,加重一周 。
初诊(2010年12月1日):近一年来双上肢发麻 ,乏力 ,自觉易疲劳 ,2月前因过度劳累病情加重 ,于协和医院诊断为“多发性硬化” ,给予甲基强的松龙1g/d 静滴,七天后改为口服甲级强的松龙30mg/d ,病情有所缓解 。近一周无明显诱因出现双上肢发麻加重 ,舌红苔薄白 ,脉弦细。诊断为“痿证”(多发性硬化),证属肝肾亏虚,肝藏血,主筋,为罢极直奔,肾藏精,主骨,为作强之官,肝肾既亏,精血俱损,不能灌溉筋骨,故见肢体麻木、乏力、易疲劳,脉弦细是本证之脉,方拟六味地黄汤合四物汤以补益肝肾,养血活血。处方 :黄芪30g ,生地10g ,山茱萸15g ,山药20g ,当归10g ,赤芍12g ,川芎15g ,玄参12g ,鸡血藤15g ,忍冬藤15g ,全蝎10g(另包) ,茯苓15g ,桂枝10g ,杜仲15g ,菟丝子15g ,甘草6g 。水煎服 ,日一剂 ,分两次服 。连服两周 。
二诊(2010年12月15日):诉双上肢仍发麻 ,乏力 ,易疲劳 。舌淡红 ,苔薄白 ,脉细。处方 :黄芪30g ,生地10g ,山茱萸15g ,山药20g ,丹皮10g ,当归10g ,赤芍12g ,川芎15g ,玄参12g ,茯苓15g ,鸡血藤15g ,全蝎10g(另包) ,薏苡仁15g ,桂枝10g ,杜仲15g ,怀牛膝12g ,菟丝子15g ,仙灵脾15g ,炙甘草8g 。水煎服,日一剂,分两次服 。连服两周 。
三诊(2010年12月29日):诉双上肢仍发麻 ,但乏力有所好转 。精神转好 。舌红 ,苔薄黄。脉沉细 。处方 :黄芪30g ,生地12g ,玄参12g ,当归10g ,赤芍15g ,川芎15g ,桃仁10g ,红花10g ,山茱萸15g ,山药20g ,茯苓15g ,丹皮10g ,枸杞15g ,杜仲15g ,桂枝10g ,麦冬10g ,全蝎10g(另包) ,泽兰叶15g ,炙甘草8g 。水煎服,日一剂 ,分两次服 。连服两周 。
四诊(2011年1月12日):诸症好转,舌红苔薄白,脉沉细。处方:黄芪30g ,生地10g ,山茱萸15g ,山药20g ,鸡血藤15g ,桂枝10g ,茯苓15g ,当归10g ,赤芍15g ,川芎15g ,全蝎10g ,枸杞15g ,杜仲15g ,炙甘草8g 。水煎服 ,日一剂 ,分两次服 。连服两周 。
五诊(2011年1月26日):双上肢偶尔发麻 ,其余正常 。欲求巩固治疗 。舌红苔薄白 ,脉细。守上方加忍冬藤15g ,怀牛膝12g ,薏苡仁15g 。水煎服 ,日一剂 ,分两次服 。连服两周 。
按:多发性硬化是一种中枢神经系统脱髓疾病,患者易出现肢体乏力、平衡失调、行动不便、麻木、机能失调症状。常见的症状有一定部位的肌肉僵硬、乏力、丧失控制能力、四肢异常疲劳。患者符合以上诊断,此属中医“痿证”范畴。证属肝肾亏虚型,法当补益肝肾,病久入深,经络时疏,故宜兼养血活血,方拟六味地黄汤合四物汤加减,本病以正气虚损为主,故整个治疗过程中均顾护正气,体现了《素问·刺法论》:“正气存内,邪不可干”的思想,从而控制疾病的加重和复发,以利痊愈。
医案信息
[医案标题]:凃晋文六味地合汤合四物汤加减治疗多发性硬化
[原始资源]:
中医诊断:(病名)痿证 (证候)肝肾亏虚证
西医诊断:多发性硬化
方 药:六味地合汤合四物汤加减
[辨证要点]:患者近一年来上肢发麻、乏力,自觉易疲劳,2个月前因过度劳累病情加重,于协和医院诊断为“多发性硬化”给予甲基强的松龙1g/d,七天后改为口服甲基强的松龙30㎎/d。病情有所缓解,近一周明显诱因出现双上肢发麻加重,舌红苔薄白,脉弦细。诊断为“痿证”(多发性硬化),证属肝肾亏虚证,肝藏血,主筋,为罢极直奔,肾藏精,主骨,为作强之官,肝肾既亏,精血俱损,不能灌溉筋骨,故见肢体麻木、乏力、易疲劳,脉弦细是本证之脉。方拟六味地黄汤合四物汤以补益肝肾,养血活血,本于《素问·痿论》“治痿独取阳明”原则,“独取阳明”尚包括祛除邪气,调理脾胃,故方中加入茯苓、薏苡仁健脾祛湿之品,“病久入络”故方中兼有鸡血藤、忍冬藤、桂枝、全蝎等通络之品,杜仲、枸杞、仙灵脾、怀牛膝增强补益肝肾之效,玄参、麦冬,四物共奏养血增液之功。
[疗效]:治疗2月余,诸症好转,显效。
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